Como el estado del higado afecta a la seguridad de la desintoxicacion alcoholica
La desintoxicacion alcoholica es un procedimiento medico – no simplemente una “espera” de dias dificiles. Su seguridad depende de muchas variables y el estado del higado es una de las mas importantes. El higado metaboliza practicamente todos los farmacos utilizados durante la desintoxicacion, produce factores de coagulacion y albumina, regula la homeostasis de la glucosa y elimina toxinas – incluido el amoniaco, que se acumula con un higado danado llevando a encefalopatia. Ignorar el estado del higado al planificar la desintoxicacion alcoholica es un grave error clinico.
El higado en el centro de la farmacologia de la desintoxicacion
El tratamiento estandar del sindrome de abstinencia alcoholica se basa en las benzodiazepinas. El problema es que todas las benzodiazepinas se metabolizan en el higado de una manera altamente dependiente de su estado.
Diazepam y clordiazepoxido se metabolizan por enzimas del citocromo P450 a metabolitos activos con semivida de eliminacion de 36-200 horas. En un paciente con cirrosis la eliminacion esta drasticamente ralentizada. A dosis estandar puede producirse acumulacion del farmaco con sedacion excesiva y en casos extremos depresion respiratoria.
Por eso las guias clinicas recomiendan en pacientes con cirrosis el uso de benzodiazepinas de accion corta sin metabolitos activos: lorazepam u oxazepam. El lorazepam se metaboliza por conjugacion con glucuronido – via relativamente preservada incluso en enfermedad hepatica avanzada.
Evaluacion de la funcion hepatica antes de la desintoxicacion
Escalas Child-Pugh y MELD como herramientas de evaluacion del riesgo
Escala Child-Pugh incluye cinco parametros: bilirrubina, albumina, INR, grado de encefalopatia y presencia de ascitis. Clase A (5-6 puntos), B (7-9), C (10-15). Los pacientes de clase C requieren monitorizacion hospitalaria durante la desintoxicacion.
Escala MELD se basa en bilirrubina, INR y creatinina. MELD superior a 20 esta asociado a alta mortalidad a corto plazo y es indicacion de tratamiento hepatologico intensivo.
Encefalopatia hepatica vs delirium por abstinencia alcoholica
Donde debe realizarse la desintoxicacion segun el estadio de la enfermedad hepatica
Preguntas frecuentes
Por que la enfermedad hepatica aumenta el riesgo de la desintoxicacion alcoholica?
El higado enfermo metaboliza las benzodiazepinas mas lentamente arriesgando acumulacion y sedacion. La sintesis alterada de factores de coagulacion y albumina cambia el perfil de riesgo. Mayor riesgo de encefalopatia y sangrado por varices.
Como diferenciar encefalopatia hepatica del delirium por abstinencia?
Encefalopatia: conciencia fluctuante, asterixis, amoniaco elevado – lactulosa. Delirium: fiebre, taquicardia, agitacion, alucinaciones – benzodiazepinas. Pueden coexistir en la cirrosis y requieren atencion hospitalaria.
Referencias
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- Kamath PS, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33(2):464-470.
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- Wijdicks EF. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2016;375(17):1660-1670.
- de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2015;63(3):743-752.
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