Come le condizioni del fegato influenzano la sicurezza della disintossicazione alcolica
La disintossicazione alcolica e una procedura medica – non semplicemente un “attesa” di giorni difficili. La sua sicurezza dipende da molte variabili e le condizioni del fegato sono tra le piu importanti. Il fegato metabolizza praticamente tutti i farmaci usati durante la disintossicazione, produce fattori della coagulazione e albumina, regola l’omeostasi del glucosio ed elimina le tossine – compreso l’ammoniaca, che si accumula con un fegato danneggiato portando all’encefalopatia. Ignorare lo stato del fegato quando si pianifica la disintossicazione alcolica e un grave errore clinico.
Il fegato al centro della farmacologia della disintossicazione
Il trattamento standard della sindrome da astinenza alcolica si basa sulle benzodiazepine. Il problema e che tutte le benzodiazepine vengono metabolizzate dal fegato in un modo altamente dipendente dalle sue condizioni.
Diazepam e clordiazepossido vengono metabolizzati dagli enzimi del citocromo P450 in metaboliti attivi con emivita di eliminazione di 36-200 ore. In un paziente con cirrosi l’eliminazione e drasticamente rallentata. A dosi standard puo verificarsi accumulo del farmaco con eccessiva sedazione e nei casi estremi depressione respiratoria.
Per questo le linee guida raccomandano nei pazienti con cirrosi l’uso di benzodiazepine a breve durata senza metaboliti attivi: lorazepam o oxazepam. Il lorazepam viene metabolizzato per coniugazione con glucuronide – via relativamente preservata anche nella malattia epatica avanzata.
Valutazione della funzione epatica prima della disintossicazione
Score Child-Pugh e MELD come strumenti di valutazione del rischio
Score Child-Pugh include cinque parametri: bilirubina, albumina, INR, grado di encefalopatia e presenza di ascite. Classe A (5-6 punti), B (7-9), C (10-15). Sopravvivenza annuale circa 95%, 80%, 45%. I pazienti di classe C richiedono monitoraggio ospedaliero durante la disintossicazione.
Score MELD si basa su bilirubina, INR e creatinina. MELD superiore a 20 e associato ad alta mortalita a breve termine ed e indicazione per trattamento epatologico intensivo.
Encefalopatia epatica vs delirium da astinenza alcolica
Dove dovrebbe svolgersi la disintossicazione ai diversi stadi della malattia epatica
Domande frequenti
Perche la malattia epatica aumenta il rischio della disintossicazione alcolica?
Il fegato malato metabolizza le benzodiazepine piu lentamente rischiando accumulo e sedazione eccessiva. La sintesi alterata di fattori coagulazione e albumina cambia il profilo di rischio. Maggiore rischio di encefalopatia e sanguinamento da varici.
Come differenziare encefalopatia epatica da delirium da astinenza?
Encefalopatia: coscienza fluttuante, asterixis, ammoniaca elevata – lattulosio. Delirium: febbre, tachicardia, agitazione, allucinazioni – benzodiazepine. Possono coesistere nella cirrosi e richiedono cure ospedaliere.
Bibliografia
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