Как состояние печени влияет на безопасность алкогольной детоксикации

Алкогольная детоксикация – это медицинская процедура, а не просто “пережидание” трудных дней. Её безопасность зависит от многих переменных, и состояние печени является одной из важнейших. Печень метаболизирует практически все препараты, используемые при детоксикации, вырабатывает факторы свёртывания и альбумин, регулирует гликемию и выводит токсины – в том числе аммиак, накапливающийся при повреждённой печени и приводящий к энцефалопатии. Игнорирование состояния печени при планировании алкогольной детоксикации является серьёзной клинической ошибкой.

Печень в центре фармакологии детоксикации

Стандартное лечение алкогольного абстинентного синдрома основано на бензодиазепинах – веществах, которые модулируют рецептор ГАМК-А и подавляют избыточное возбуждение нервной системы, лежащее в основе алкогольной абстиненции. Проблема состоит в том, что все бензодиазепины метаболизируются в печени – и это в значительной мере зависит от её состояния.

Диазепам и хлордиазепоксид – наиболее часто применяемые в схемах алкогольного детокса благодаря длительному действию и противосудорожным свойствам – метаболизируются ферментами цитохрома P450 до активных метаболитов с периодом полувыведения 36-200 часов. У пациента с циррозом элиминация резко замедлена. При стандартных дозах может возникнуть кумуляция препарата, чрезмерная седация и в крайних случаях угнетение дыхания.

Именно поэтому клинические руководства рекомендуют при циррозе применять бензодиазепины короткого действия без активных метаболитов: лоразепам или оксазепам. Лоразепам метаболизируется путём глюкуронидной конъюгации – пути, относительно сохранённого даже при запущенной болезни печени. Его биологический период полувыведения 10-20 часов не претерпевает значительного удлинения при циррозе.

Оценка функции печени перед детоксикацией

Шкалы Чайлд-Пью и MELD

Шкала Чайлд-Пью включает пять параметров: билирубин, альбумин, МНО, степень энцефалопатии и асцит. Пациенты классифицируются как класс A (5-6 баллов, хорошо компенсированный), B (7-9, умеренный) и C (10-15, декомпенсированный). Годичная летальность составляет около 5%, 20% и 55% соответственно. Пациентам класса C требуется стационарный мониторинг во время детоксикации.

Шкала MELD основана на билирубине, МНО и креатинине. MELD выше 20 связан с высокой краткосрочной летальностью и является показанием к интенсивному гепатологическому лечению, которое должно предшествовать алкогольной детоксикации или сопровождать её.

Печёночная энцефалопатия и алкогольный делирий – критическая дифференциация

Риск кровотечения при детоксикации у больных с циррозом

Острый алкогольный абстинентный синдром сопровождается активацией симпатической нервной системы – подъёмом давления, тахикардией и ростом портального давления. У пациента с циррозом и портальной гипертензией это может спровоцировать кровотечение из варикозных вен пищевода – жизнеугрожающую ситуацию.

Нутритивные и электролитные нарушения

Люди с алкогольной зависимостью и болезнью печени особенно уязвимы к тяжёлым нутритивным нарушениям. Дефицит тиамина (витамина B1) особенно важен – он ведёт к энцефалопатии Вернике, а затем к необратимому синдрому Корсакова. При циррозе печень утрачивает способность накапливать тиамин. Внутривенное введение тиамина (минимум 200-500 мг перед любым введением глюкозы) является стандартом алкогольного детокса.

Где должна проходить детоксикация при разных стадиях болезни печени

Часто задаваемые вопросы

Литература

1. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. JAMA. 1997;278(2):144-151.
2. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60(8):646-649.
3. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33(2):464-470.
4. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines: Alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154-181.
5. Wijdicks EF. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2016;375(17):1660-1670.