Alkol bagimliligi ve karaciger hastaliklari – genisletilmis tibbi degerlendirme ne zaman gereklidir

Karaciger, alkol kötüye kullaniminin sonuçlarini ilk üstlenen ve net uyari sinyalleri veren son organdir. Bu görünür çeliskinin açiklamasi, karacigerin olaganüstü yenilenme ve tazminat kapasitesindedir – uzun süre boyunca hasara ugrayan karaciger belirgin semptomlar üretmez. Semptomlar sonunda ortaya çiktiginda, degisiklikler genellikle ilerlemishtir. Alkol bagimlilari ve onlari tedavi eden hekimler için bu tek bir anlam tasir: semptomlari bekleyemezsiniz. Karacigerin genisletilmis tibbi degerlendirmesi erkenden ve hastanin kendini nasil hissetttiginden bagimsiz olarak endikedir.

Alkol ve karaciger – hasar mekanizmalari

Karaciger, etanol metabolizmasinin ana yeridir. Alkol dehidrojenaz (ADH) enzimi etanolu asetaldehide dönüstürür – alkolün kendisinden daha toksik bir madde – bu daha sonra aldehit dehidrojenaz (ALDH) tarafindan asetata ayristirilir. Yogun veya uzun süreli içme ile bu enzimatik yollar asiri yüklenir ve asetaldehit karaciger dokusunda birikerek dogrudan hücre hasarina neden olur.

Esgüdümlü olarak alkol, reaktif oksijen türleri üreten ve oksidatif stresi arttiran CYP2E1 sitokromu içeren mikrozomal etanol oksidasyon sistemini (MEOS) aktive eder. Lipit peroksidasyonu, mitokondriyal hasar ve hepatosit apoptozunun indüksiyonu meydana gelir. Kronik içme ayni zamanda pro-inflamatuar sitokinleri, TNF-alfa dahil, serbest birakarak inflamatuar yaniti yogunlastiran Kupffer hücrelerini – yerlesik karaciger makrofajlarini – aktive eder.

Bu süreçlerin sonucu alkolik karaciger hastaligindan olusan spektrumdur (ALD): yaglanmadan alkolik hepatite ve siroza kadar. Önemli olarak, bu asalamalar bir arada bulunabilir ve her zaman sirali olarak birbirini izlemez.

Alkolik karaciger hastaligindan olusan spektrum

Alkolik yaglanma (alkolik steatoz)

Karaciger yaglanmasi, alkolik karaciger hastaliginın en erken ve en yaygin formudur – günde 60 g’dan fazla etanol içen kronik içicilerin yüzde 90’indan fazlasinda gelisstiginin tahmin edilmektedir (yaklasik 6 standart içkiye esittir). Hepatositlerde trigliseritlerin birikmesinden olusmakta olup normal fonksiyonlarini bozmaktadir.

Klasik seyirde yaglanma hiçbir semptomu yoktur veya yalnizca sag üst kadranda özgül olmayan rahatsizlik ve yorgunluga neden olur. Laboratuvar testleri normal olabilir veya orta düzeyde GGT yüksekligi gösterebilir. Ultrason, “parlak karaciger” – hiperekojen ve büyümüs – nin karakteristik görüntüsünü ortaya koyar. Iyi haber su: alkolik karaciger yaglanmasi alkolü biraktiktan sonra tamamen geri döner – klinik çalismalar abstinansın birkaç haftasi içinde ultrason görüntüsünün normallestigini belgelemektedir.

Alkolik hepatit (AH)

Alkolik hepatit daha ciddi bir durumdur – önceden var olan karaciger hastaligi veya de novo zemininde gelisebilen hepatosit nekrozlu akut inflamatuar sendrom. Agir alkolik hepatit (Maddrey diskriminant fonksiyonu DF ≥32 veya MELD ≥20 olarak tanimlanan) tedavi olmaksizin 28 gün içinde yüzde 30-50’ye ulasan kisa dönem mortalite ile iliskilidir.

Klinik olarak agir AH, ani sarilik baslangici, karın agrisi, ates, lökositoz ve karaciger fonksiyonunun önemli ölçüde kötülesmesi ile kendini gösterir. Bagimliligi tedavi eden hekim için bu durumda bir hastanin öncelikle hepatolojik degerlendirme ve hastaneye yatirma gerektirdigini tanimak çok önemlidir – ayaktan detoksifikasyon degil.

Karaciger sirozu

Alkolik siroz, hastaligin geri dönüsü olmayan assamasidir – karaciger dokusu fibröz dokuyla yer degistirir ve organin mimarisi kalici olarak yikilir. Sirozun uzun yillar boyunca agir içenlerin yüzde 10-20’sinde gelissstigi tahmin edilmektedir. Risk faktorleri soyledir: kadin cinsiyeti (kadinlar daha düsük dozlarda daha duyarlidir), genetik yatkinlik, hepatotropik virüslerle esleşen enfeksiyon ve obezite.

Kompanse siroz (komplikasyon olmaksizin) yillar boyunca asemptomatik olabilir. Dekompansasyon asit, hepatik ensefalopati, özofagus varisleri ve spontan bakteriyel peritonit olarak kendini gösterir. Kompanse siroz için 5 yillik yasam yaklasilk yüzde 80-85’tir; dekompanse siroz için yüzde 35-50’ye düser.

Genisletilmis hepatolojik degerlendirme ne zaman gereklidir

Alkol detoksifikasyonu için standart nitelendirme tam kan sayimi, karaciger testleri (AST, ALT, GGT, bilirubin), kreatinin, elektrolitler ve INR’yi kapsamaktadir. Bunlar tarama arastirmalaridir – ve bazi hastalar için yeterlidir. Ancak, daha derin hepatolojik degerlendirmenin endike oldugu bir dizi klinik durum vardir.

Karaciger hastaligi bagimlililk tedavisini nasil etkiler

Karaciger hastaliklari bagimliligin tedavisinin yalnizca bir “klinik arka plani” degildir – güvenligini ve etkinligini aktif olarak etkiler. Karaciger, alkol detoksifikasyonu sirasinda kullanilan çogu ilaci metabolize eder. Bozulmus karaciger fonksiyonuyla bu ilaçlarin metabolizmasi yavaslayabilir ve standart dozlarda kan konsantrasyonlari toksik degerlere ulasabilir.

Ilerlemiş karaciger sirozu olan hastalar zaman zaman hepatolog tarafindan nitelendirme degerlendirmesi için transplant merkezlerine yönlendirilir. Alkol abstinans, bu nitelendirmenin temel kosullarindan biridir – ve bir bagimlililik tedavi merkezinin bunu belgelemesi, transplant komiteleri tarafindan sürekli degisikligin kaniti olarak gerektirilir. Hastalarin bu belgeleri elde etmelerine yardimci oluyoruz ve tedavi eden hepatologla yakindan çalisiyoruz.

Sik sorulan sorular

Kaynaklar

1. Singal AK, Bataller R, Ahn J, Kamath PS, Shah VH. ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease. Am J Gastroenterol. 2018;113(2):175-194. doi:10.1038/ajg.2017.469
2. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines: Alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154-181. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.018
3. Lucey MR, Mathurin P, Morgan TR. Alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2009;360(26):2758-2769. doi:10.1056/NEJMra0805786
4. Crabb DW, Im GY, Szabo G, Mellinger JL, Lucey MR. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance. Hepatology. 2020;71(1):306-333. doi:10.1002/hep.30866