Повышенные печёночные пробы у человека, употребляющего алкоголь – что это может означать

Результат анализа крови с повышенными печёночными ферментами у человека, употребляющего алкоголь, является одной из наиболее частых причин направления на гепатологическую консультацию. Однако интерпретация этих результатов сложна и требует учёта многих факторов – не только самих цифр. Какие ферменты повышены, насколько, в каком отношении они находятся друг к другу, какие другие параметры сопровождают их повышение и какова клиническая картина пациента – всё это вместе определяет, что результаты означают на самом деле и что необходимо делать дальше.

Ферменты печени – что они измеряют и чего не измеряют

Широко используемый термин “печёночные пробы” фактически неточен и может вводить в заблуждение. АСТ, АЛТ и ГГТ измеряют не функцию печени, а повреждение клеток печени или ферментативную индукцию. Истинная оценка функции печени основывается на других параметрах: альбумине, МНО, билирубине.

Это различие имеет ключевое клиническое значение: печень может иметь значительно повышенные ферменты при сохранённой хорошей функции (например, ранний алкогольный стеатоз), но может также иметь нормальные или умеренно повышенные ферменты при серьёзно нарушенной функции (например, “выгоревший” цирроз с минимальным активным некрозом).

ГГТ – наиболее чувствительный маркер злоупотребления алкоголем

Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ, GGT) является наиболее чувствительным лабораторным маркером злоупотребления алкоголем – повышается у 70-80% хронических пьющих, часто ещё до появления каких-либо клинических симптомов или повышения других ферментов. Механизм двойственный: прямое повреждение гепатоцитов алкоголем и ацетальдегидом, а также ферментативная индукция.

Важное ограничение: ГГТ неспецифична. Она повышается при применении многих препаратов, при заболеваниях щитовидной железы, ожирении и болезнях поджелудочной железы. После прекращения употребления алкоголя ГГТ нормализуется обычно в течение 4-8 недель, что делает её полезным инструментом контроля воздержания.

АСТ и АЛТ – ферменты повреждения гепатоцитов

При алкогольной болезни печени значения АСТ и АЛТ редко превышают 300-400 МЕ/л – даже при тяжёлом алкогольном гепатите. Очень высокие аминотрансферазы (выше 1000 МЕ/л) при алкогольном заболевании указывают на сопутствующую другую причину – острую вирусную инфекцию, ишемию печени или токсическое повреждение.

Индекс Де Ритиса – соотношение АСТ/АЛТ

У людей, злоупотребляющих алкоголем, возникает дефицит пиридоксаль-5-фосфата (активная форма витамина B6) – кофактора, необходимого для активности АЛТ. Алкоголь нарушает метаболизм витамина B6, избирательно снижая активность АЛТ при сохранённой или в меньшей степени сниженной активности АСТ. Результатом является соотношение АСТ/АЛТ выше 2, характерное для алкогольного поражения печени.

Паттерны повышения ферментов

Другие причины повышения ферментов у пьющего

Вирусный гепатит – особенно ХГС – значительно чаще встречается среди лиц с алкогольной зависимостью. Алкоголь и ВГС действуют синергично, ускоряя прогрессирование до цирроза в 5-10 раз. Каждый пациент с алкогольной болезнью печени должен быть обследован на HBsAg, анти-ВГС и анти-HBc.

Часто задаваемые вопросы

Литература

1. Cohen JA, Kaplan MM. The SGOT/SGPT ratio – an indicator of alcoholic liver disease. Dig Dis Sci. 1979;24(11):835-838.
2. Nyblom H, et al. High AST/ALT ratio may indicate advanced alcoholic liver disease. Alcohol Alcohol. 2004;39(4):336-339.
3. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines: Alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154-181.
4. Crabb DW, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance. Hepatology. 2020;71(1):306-333.
5. Teschke R. Alcoholic liver disease: alcohol metabolism, cascade of molecular mechanisms. Biomedicines. 2018;6(4):106.