Hepatite alcoolique – quand l’etat du patient necessite une evaluation medicale urgente

L’hepatite alcoolique (HA) est une manifestation clinique aigue de la maladie hepatique alcoolique qui peut apparaitre soudainement – souvent apres des annees de consommation excessive – et dans sa forme severe met en jeu le pronostic vital. Contrairement a la steatose qui evolue silencieusement, la HA peut se decompenser en quelques jours et necessiter une hospitalisation immediate.

Physiopathologie

L’acetaldehyde forme des adduits avec les proteines et l’ADN des hepatocytes, declenchant une reponse immunitaire. L’alcool augmente la permeabilite de la barriere intestinale aux lipopolysaccharides bacteriens (LPS), qui atteignent le foie par la veine porte et activent les recepteurs TLR4 sur les cellules de Kupffer. Les cellules de Kupffer activees liberent TNF-alpha, IL-1beta, IL-6 et d’autres cytokines pro-inflammatoires qui recrutent des neutrophiles et amplifient les lesions hepatocytaires.

Presentation clinique

Evaluation de la severite

Fonction discriminante de Maddrey (DF): DF = 4,6 x (temps de prothrombine patient – controle) + bilirubine [mg/dl]. DF superieur a 32: HA severe, envisager corticosteroides.

Score MELD: MELD superieur a 20 correspond a la forme severe avec mortalite elevee a court terme.

Score de Lille: Calcule apres 7 jours de corticosteroides. Superieur a 0,45: absence de reponse, indication d’arret.

Diagnostic differentiel

L’exclusion active d’une hepatite virale, d’une infection bacterienne et d’une hepatopathie medicamenteuse avant le diagnostic et l’administration de corticosteroides est obligatoire.

Traitement

L’abstinence est le traitement le plus puissant. Pour la HA severe: prednisolone 40 mg/jour 28 jours, evaluation du score de Lille a 7 jours. Soutien nutritionnel (1,2-1,5 g proteines/kg/jour) est partie integrante. Transplantation dans les cas selectionnes.

HA et traitement de la dependance

Tout survivant d’un episode de HA presente une maladie documentee mettant en jeu le pronostic vital causee par l’alcool. Le disulfirame est absolument contre-indique dans l’hepatite active. La therapie de dependance doit etre entreprise le plus tot possible apres la stabilisation.

Questions frequentes

References

1. Maddrey WC, et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology. 1978;75(2):193-199.
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