Алкогольный гепатит – когда состояние пациента требует срочной медицинской оценки

Алкогольный гепатит (АГ) является острым клиническим проявлением алкогольной болезни печени, которое может появиться внезапно – нередко на фоне многолетнего употребления алкоголя – и в тяжёлой форме представляет угрозу жизни. В отличие от стеатоза, протекающего скрыто, АГ может декомпенсироваться в течение нескольких дней и потребовать немедленной госпитализации.

Патофизиология – от стеатоза к острому гепатиту

Ацетальдегид – продукт метаболизма этанола – образует аддукты с белками и ДНК гепатоцитов, запуская иммунный ответ. Алкоголь повышает проницаемость кишечного барьера для бактериальных липополисахаридов (ЛПС), которые через воротную вену достигают печени и активируют рецепторы TLR4 на клетках Купфера. Активированные клетки Купфера высвобождают TNF-α, IL-1β, IL-6 и другие провоспалительные цитокины, рекрутирующие нейтрофилы и усиливающие повреждение гепатоцитов.

Клинические проявления

Оценка тяжести – клинические шкалы

Дискриминантная функция Мэддрея (DF)

DF = 4,6 × (протромбиновое время пациента – протромбиновое время контроля) + билирубин [мг/дл]. DF выше 32 определяет тяжёлый АГ и является порогом, выше которого руководства рекомендуют рассмотрение кортикостероидов.

Шкала MELD

MELD = 3,78 × ln(билирубин) + 11,2 × ln(МНО) + 9,57 × ln(креатинин) + 6,43. MELD выше 20 при АГ соответствует тяжёлой форме.

Индекс Лилля

Индекс Лилля, рассчитываемый после 7 дней лечения кортикостероидами, оценивает ответ на терапию. Значение выше 0,45 указывает на отсутствие ответа и является показанием к отмене кортикостероидов.

Дифференциальная диагностика

Желтуха с лихорадкой у пьющего алкоголь требует активного исключения вирусного гепатита (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HCV), бактериальной инфекции и медикаментозного поражения печени перед установлением диагноза АГ и – что принципиально – перед назначением кортикостероидов.

Лечение алкогольного гепатита

Воздержание является фундаментом и наиболее мощным лечением любой формы АГ. При тяжёлой форме (DF выше 32 или MELD выше 20) руководства ACG, EASL и AASLD рекомендуют кортикостероиды – преднизолон 40 мг перорально в течение 28 дней с оценкой ответа по индексу Лилля после 7 дней. Нутритивная поддержка – энтеральная или пероральная с высоким потреблением белка (1,2-1,5 г/кг/сутки) – является неотъемлемой частью лечения.

АГ и лечение зависимости

Алкогольный гепатит – не конец возможностей лечения зависимости, а её неотложное показание. Каждый пациент, переживший эпизод АГ, имеет задокументированное, непосредственно угрожающее жизни заболевание, вызванное алкоголем. Это мощная биологическая точка поворота. Дисульфирам абсолютно противопоказан при активном гепатите. Терапия зависимости после эпизода АГ должна быть начата как можно скорее после стабилизации.

Часто задаваемые вопросы

Литература

1. Maddrey WC, et al. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology. 1978;75(2):193-199.
2. Lucey MR, Mathurin P, Morgan TR. Alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2009;360(26):2758-2769.
3. Thursz MR, et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2015;372(17):1619-1628.
4. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154-181.
5. Crabb DW, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance. Hepatology. 2020;71(1):306-333.