Podwójna diagnoza: PTSD i uzależnienie, w jakiej kolejności prowadzi się leczenie

Czym jest podwójna diagnoza i dlaczego nie jest wyjątkiem

Podwójna diagnoza oznacza równoczesne występowanie zaburzenia psychicznego i uzależnienia od substancji. W praktyce klinicznej to nie jest sytuacja rzadka. Trauma zwiększa ryzyko sięgnięcia po substancję, a przewlekłe używanie substancji zmienia reaktywność układu stresu i pogłębia objawy. Zależność działa w obie strony, więc pytanie o to, co było pierwsze, ma znaczenie diagnostyczne, ale nie rozstrzyga o sposobie leczenia.

Konsekwencja jest praktyczna. Rozpoznanie postawione tylko po jednej stronie prowadzi do leczenia, które od początku pomija połowę problemu.

Dlaczego kolejność najpierw uzależnienie, potem trauma zwykle nie działa

Przez lata standardem było wymaganie od pacjenta abstynencji przed rozpoczęciem jakiejkolwiek pracy nad traumą. Założenie brzmiało rozsądnie: najpierw usuwamy substancję, potem zajmujemy się przyczyną. Problem polega na tym, że substancja pełniła funkcję regulacyjną, a po jej odstawieniu objawy traumy nasilają się, zanim pacjent dostanie jakiekolwiek narzędzie do radzenia sobie z nimi.

Stabilizacja jako warunek wejścia w pracę nad traumą

Pierwszy etap nie polega na przetwarzaniu wspomnienia urazowego. Polega na odzyskaniu przewidywalności: uporządkowaniu snu, opanowaniu objawów odstawiennych, ustaleniu farmakoterapii, nauce rozpoznawania i obniżania pobudzenia bez użycia substancji. To jest zwykle kwestia kilku tygodni, a nie kilku dni.

Na tym etapie pacjent często naciska, żeby przejść do sedna, bo chce mówić o zdarzeniu. Zadaniem zespołu jest wytrzymanie tej presji. Rozpoczęcie przetwarzania bez stabilizacji zwykle kończy się destabilizacją i powrotem do używania, czyli cofnięciem obu procesów naraz. W tym miejscu leczenie podwójnej diagnozy różni się najbardziej od leczenia samego uzależnienia.

Kiedy można zacząć terapię ukierunkowaną na traumę

Decyzja opiera się na kryteriach, nie na czasie od przyjęcia. Zakończona detoksykacja i stabilny stan somatyczny. Brak aktywnego kryzysu samobójczego. Umiejętność obniżenia pobudzenia w sesji i wyjścia z niej w stanie, który pozwala normalnie funkcjonować. Przewidywalne warunki pobytu, bez dostępu do substancji. Zgoda pacjenta oparta na zrozumieniu, że pierwsze sesje mogą przejściowo nasilić objawy.

Jeżeli którykolwiek z tych warunków nie jest spełniony, przesunięcie startu o dwa tygodnie jest tańsze niż przerwany proces i powrót do punktu wyjścia.

Najczęstsze błędy w prowadzeniu obu rozpoznań

Pierwszy błąd to zakończenie leczenia na detoksie. Organizm jest oczyszczony, objawy traumy wracają w pełnej sile, a pacjent nie ma czym ich obsłużyć. Drugi to odwrotność, czyli rozpoczęcie intensywnej pracy nad traumą w pierwszych dniach pobytu, kiedy układ nerwowy jest jeszcze w trakcie adaptacji.

Trzeci błąd jest farmakologiczny i polega na wyciszaniu narastającego lęku lekami uspokajającymi z grupy benzodiazepin. U pacjenta z uzależnieniem w wywiadzie oznacza to zamianę jednej substancji na drugą, a dodatkowo osłabia wygaszanie reakcji lękowej, na którym opiera się cała terapia traumy.

Dlaczego pobyt stacjonarny upraszcza tę sekwencję

Największą stratą w modelu ambulatoryjnym nie jest jakość poszczególnych oddziaływań, tylko przerwy między nimi. Skierowanie, kolejka, zmiana specjalisty, konieczność opowiadania historii od nowa. Każda z tych przerw jest momentem, w którym pacjent wraca do substancji, bo objawy nie czekają na termin.

Warunki stacjonarne usuwają ten problem, bo detoksykacja, stabilizacja i praca nad traumą odbywają się w jednym miejscu i pod jednym zespołem. Dalszy ciąg, czyli terapia zaburzeń psychicznych po zakończeniu pobytu, jest wtedy kontynuacją planu, a nie zaczynaniem od zera.

Kiedy konieczna jest pomoc medyczna