Kiedy pacjent z chorobą wątroby nie powinien odstawiać alkoholu bez nadzoru medycznego

Odstawienie alkoholu jest niezbędnym krokiem w leczeniu uzależnienia i ratowaniu wątroby. Jednak u osób z chorobą wątroby i uzależnieniem fizycznym od alkoholu samodzielne, nienadzorowane odstawienie może być nie tylko trudne – może być bezpośrednio niebezpieczne dla życia. To nie jest ostrzeżenie mające na celu zniechęcenie do abstynencji – to precyzyjne kliniczne stwierdzenie faktu: dla określonej grupy pacjentów medycznie nadzorowany detoks alkoholowy nie jest opcją, lecz koniecznością.

Dwa niezależne ryzyka nakładające się na siebie

Zrozumienie dlaczego chory pacjent z uzależnieniem jest w szczególnie trudnej sytuacji wymaga spojrzenia na dwa procesy, które przy odstawieniu alkoholu nakładają się na siebie i wzajemnie komplikują.

Ryzyko pierwsze: alkoholowy zespół abstynencyjny. U osoby uzależnionej fizycznie od alkoholu nagłe odstawienie substancji wywołuje nadmierne pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego – efekt przeciwny do sedatywnego działania alkoholu. Objawy zaczynają się zazwyczaj 6-24 godziny po ostatnim drinku i obejmują drżenie, tachykardię, nadciśnienie, pocenie się, nudności i niepokój. W ciężkiej postaci mogą pojawić się drgawki (zazwyczaj między 24 a 48 godziną) i majaczenie alkoholowe, delirium tremens (48-96 godzina), z halucynacjami, intensywnym pobudzeniem i gorączką. Nieleczone DT wiąże się z 5-15% śmiertelnością.

Ryzyko drugie: powikłania choroby wątroby wyzwolone stresem metabolicznym odstawienia. Przy marskości nawet niewielki stres metaboliczny – infekcja, odwodnienie, nagły wysiłek – może wyzwolić encefalopatię wątrobową lub pogorszyć istniejącą. Tachykardia i wzrost ciśnienia wrotnego towarzyszące abstynencji mogą wyzwolić krwawienie z żylaków. Zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia, hipoglikemia) nasilają oba procesy.

Bez nadzoru medycznego nie ma możliwości odróżnienia drżenia abstynencyjnego od asterixis wątrobowego, splątania alkoholowego od encefalopatii wątrobowej, ani wdrożenia odpowiedniego leczenia dla każdego z tych stanów.

Kto absolutnie nie powinien odstawiać alkoholu bez nadzoru medycznego

Mechanizm kindlingu – dlaczego każde odstawienie może być cięższe

Kindling to zjawisko neurobiologiczne polegające na tym, że każdy kolejny epizod odstawienia alkoholu przebiega ciężej niż poprzedni – nawet jeśli ilość spożywanego alkoholu się nie zwiększyła. Mechanizmem jest trwała sensityzacja szlaków glutaminergicznych w mózgu: każde odstawienie pozostawia ślad w postaci obniżonego progu drgawkowego i nasilonej odpowiedzi autonomicznej przy kolejnym odstawieniu.

Kliniczne znaczenie kindlingu jest poważne: osoba, która “tolerowała” poprzednie odstawienia bez drgawek, może przy kolejnym przejść ciężki epizod abstynencyjny z drgawkami lub majaczeniem. Jednocześnie przy towarzyszącej chorobie wątroby każdy taki epizod jest potencjalnie bardziej niebezpieczny – bo wątroba ma mniejszą rezerwę czynnościową i mniej może “wytrzymać” metabolicznie.

Zjawiska kliniczne które należy monitorować podczas nadzorowanego odstawienia przy chorobie wątroby

Medycznie nadzorowany detoks przy chorobie wątroby wymaga aktywnego monitorowania kilku parametrów równocześnie.

Gdzie powinien odbywać się detoks przy różnych stadiach choroby wątroby

Decyzja o miejscu detoksu powinna być podjęta przez lekarza po ocenie stanu wątroby i stopnia uzależnienia fizycznego – nigdy samodzielnie przez pacjenta lub rodzinę.

Leczenie uzależnienia po bezpiecznym odstawieniu

Bezpiecznie przeprowadzony detoks jest pierwszym krokiem – nie końcem leczenia. Pacjent z chorobą wątroby po odstawieniu alkoholu potrzebuje jednocześnie regularnej opieki hepatologicznej (monitorowanie stanu wątroby, leczenie powikłań, kwalifikacja transplantacyjna jeśli wskazana) i aktywnego leczenia uzależnienia alkoholowego – psychoterapii, farmakoterapii dopasowanej do stanu wątroby i planu aftercare.

Abstynencja jest najsilniejszym dostępnym lekiem na chorobę wątroby. Ale jej bezpieczne osiągnięcie wymaga planowania. Terapia alkoholowa podjęta równolegle z opieką hepatologiczną daje pacjentowi najlepszą szansę zarówno na trwałą trzeźwość, jak i na zahamowanie postępu choroby wątroby.

Najczęściej zadawane pytania

Piśmiennictwo

1. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA. 1997;278(2):144-151. doi:10.1001/jama.1997.03550020076042
2. Saitz R. Introduction to alcohol withdrawal. Alcohol Health Res World. 1998;22(1):5-12.
3. Becker HC. Kindling in alcohol withdrawal. Alcohol Health Res World. 1998;22(1):25-33.
4. Lechtenberg R, Worner TM. Seizure risk with recurrent alcohol detoxification. Arch Neurol. 1990;47(5):535-538. doi:10.1001/archneur.1990.00530050059012
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154-181. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.018
6. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989;84(11):1353-1357. doi:10.1111/j.1360-0443.1989.tb00737.x
7. Wijdicks EF. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2016;375(17):1660-1670. doi:10.1056/NEJMra1600561
8. de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2015;63(3):743-752. doi:10.1016/j.jhep.2015.05.022
9. Kattimani S, Bharadwaj B. Clinical management of alcohol withdrawal: a systematic review. Ind Psychiatry J. 2013;22(2):100-108. doi:10.4103/0972-6748.132914
10. Blom A, Bleeker-Rovers CP, Sturkenboom MGG, et al. Thiamine deficiency disorders: a clinical review. Neth J Med. 2015;73(2):62-69.